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临床诊断学实验专题1-一般检查和头颈部检查

诊断学 王苗森 195℃ 0评论

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在给病人做体格检查之前,有一些事情是我们必须要做的,包括:

  1. 自我介绍。要给病人介绍下自己的身份,这样才能让病人清楚你是来干什么的,以免引起不必要的麻烦。

  2. 站在病人的右侧。一般来说,体格检查的医生应站在病人的右侧,除非某些特殊的情况。

  3. 向老师汇报。考试时,每做完一个体格检查均应向老师汇报检查结果,这是不能省略的步骤,否则可能会扣分。

本文主要包括两个部分,一般检查和头颈部检查。一般检查主要包括生命征,即体温、脉搏、呼吸和血压。头颈部检查主要包括、耳、口腔、颈静脉、淋巴结甲状腺和气管的检查。其中,体温、血压、眼、鼻、口腔、淋巴结和甲状腺是较为重要的,是考试的重点和难点,本文会重点叙述。

第一部分 一般检查

生命征

生命征是评价生命活动的存在与质量的指标,是一般检查中最为重要的部分,包括四个内容,体温T、脉搏P、呼吸R和血压BP。

  1. 体温。

    体温主要有3种测量方法:腋测法、肛测法、口测法。三种方法的适应情况等有一定的不同,具体见下表。

    测量时间 测量方法 适应情况 参考值
    腋测法 10min 体温计头端置于腋窝处并嘱患者加紧 大多数情况均可用。但腋处受伤、腋下出汗过多者禁用 36-37°C
    肛测法 5min 伸入体温计长度的1/2 婴幼儿、神志不清者等。肛门处有疾病者、腹泻者禁用,由于肛门刺激会引起心动过速,故心肌梗死者也禁用 36.5-37.7°C
    口测法 5min 置于舌下并紧密口唇 为防止意外,婴幼儿、神志不清者禁用。 36.3-37.2°C

    注意事项:

    1 在测量体温之前,应持体温计的非汞柱端将体温计读数甩到35°C之下。

    2 腋测法时,若腋下有汗,应擦干。

  2. 脉搏。

    示指、中指和环指并拢,将指腹放在患者桡动脉靠近手腕处,以一定的压力触诊桡动脉,时间应大于30s。

    注意事项:

    1 时间应大于30s,若脉搏不正常应延长测量时间。、

    2 应关注患者的脉搏次数,参考值为60-100次/min,同时应注意脉搏规则程度、强弱、血管弹性等。

    3 左、右两侧均要测量,考试时,若只想测量一侧,应告诉老师,我以用同样的方法测量对侧。

    4 测量前,患者应处于静息状态。

  3. 呼吸。

    方法:观察患者胸部和腹部的起伏情况,一起一伏(一呼一吸)为一次,参考值为12-20次/min。

    注意事项:

    1 一呼一吸为一次

    2 脉搏/呼吸=4/1

  4. 血压。

    测量过程:

    1 患者最好处于坐位,且胳膊与心脏同高。

    2 将患者衣服翻上去,打开袖套,有标签文字面朝外,将其裹在患者裸露的上肢,应保证,气囊处正对肱动脉,气囊所连接的管子朝向远心端,袖套下部距离肘窝2.5cm,袖套内刚好能伸入一手指。

    3 打开血压计,将听诊器放在肘窝处,肱二头肌内侧腱的内侧肱动脉搏动处,不能塞入袖套中。

    4 将放气阀关紧,用手捏加压球,待汞柱上升到听不到搏动后再往上20-30mmHg处(正常人在140mmHg处已经听不到搏动,再往上20-30mmHg大约是160mmHg,故正常人测量血压使汞柱上升到这个位置即可)。

    5 慢慢松开放气阀,随着汞柱的下降,你将听到由听不见->听见咚、咚的搏动声->听不见的转变,当你由听不见到听见间断的搏动声时,这个时刻的血压为收缩压,当你由听见间断的搏动声到彻底听不见时这个时刻的血压为舒张压。

    6 将袖套取下,放气,保持减压阀打开,放入血压计盒子内。

    7 右倾45°C关闭血压计,使得水银完全处于水银囊中。

    注意事项:

    1 患者在测量血压时应处于静息状态。

    2 患者手臂应与其心脏同高。

    3 绑袖套时,应保证气囊处正对肱动脉,气囊所连接的管子朝向远心端,袖套下部距离肘窝2.5cm,袖套内刚好能伸入一手指。

    4 放听诊器时,应保证听诊器放在肘窝处,肱二头肌内侧腱的内侧肱动脉搏动处,不能塞入袖套中。

    5 加压时,应打到听不到搏动后再往上20-30mmHg处。

    6 测量完成后,应向老师汇报测量结果。格式为:报告老师,患者的血压为120  80(先说收缩压再说舒张压)。 

    7 应测量双侧血压,若不想测量,应向老师汇报已用同样的方法测量了对侧血压。

    8 由于血压测量有一定的偶然性,故应多次测量取均数。

    9 参考值:90mmHg<收缩压<140mmHg,60mmHg<舒张压<90mmHg。

第二部分 头颈部检查

头部检查

  1. 眼。

    (1)眼球运动

    要领:嘱患者头不动,眼睛跟随医生手指移动,医生手指应距离患者正前方30-40cm处。

    方法:要按照一定的顺序,即左、右、左上、左下、右上、右下这个顺序检测患者的眼球运动情况,这里的左、右指的是患者的左、右。

    注意事项:

    1 患者头不动,眼睛跟随医生手指移动

    2 要按照一定的顺序

    3 每做完一个方位应复原再进行下一个方位。即左方位做完后应让患者眼球复原后再做右方位的检查。

    (2)对光反射

    分为直接对光反射和间接对光反射。患者目视正前方,医生用一聚光手电筒从患者眼侧面快速扫向眼球正前方,可以观察到该眼瞳孔突然缩小,即直接对光反射。若用手挡在两眼之间,重复上术操作,对侧眼的瞳孔缩小,即间接对光反射。

    视频:检查瞳孔对光反射

    (3)集合反射

    嘱患者注视1m以外一标志物,通常为医生手指。医生将手指从远处逐渐向近处移动,直到距离患者眼球5-10cm,可观察到患者双眼瞳孔缩小并内聚。动眼神经损伤时,集合反射可消失。

    (4)角膜反射

    用少许棉丝,轻轻触碰患者眼角膜,可发现该眼睑闭合,即直接角膜反射,对侧眼睑闭合,即间接角膜反射。多用于昏迷病人。

  2. 鼻。

    (1)鼻中隔

    患者取坐位,头略向后仰。医生用一聚光手电筒从鼻孔处照射,观察两鼻孔内部结构是否对称。正常人大多有偏曲。

    (2)鼻旁窦

    鼻旁窦有4对,分别是上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦,其中,由于蝶窦位置过深,并不检查。

    上颌窦,拇指放于左、右颧根部,其余四指自然放在耳后,用力按压拇指,并询问病人有无疼痛。

    额窦,拇指放于眼眶上缘内侧,其余四指自然放在头后,用力按压拇指,并询问病人有无疼痛。

    筛窦,拇指放于鼻根部与内眦之间,其余四指自然放在耳后,用力按压拇指,并询问病人有无疼痛。

  3. 耳。

    以检查病人左耳为例。用右手中指和环指夹住耳廓,右手拇指和示指夹住聚光手电筒,左手拇指位于病人耳屏处,四指自然放在病人左脸,左手拇指和右手向反方向用力,使得病人左耳道变大、变直,转动右手示指和拇指使得聚光手电筒的灯光正对外耳道,观察外耳道内的结构是否有异常。

  4. 口腔。

    扁桃体

    病人坐位,头稍后仰,自然张口,并发出“啊”音,医生用压舌板压在舌前2/3与舌后1/3交界处,观察扁桃体的大小。

    扁桃体肿大分为三度。

    一度:扁桃体超过舌腭弓但未超过咽腭弓;

    二度:扁桃体超过咽腭弓但未超过咽后壁中线;

    三度:扁桃体超过咽后壁中线。

    图中为一度肿大

颈部检查

  1. 颈静脉。

    首先应明确,正常人是能看到颈静脉充盈的,只是坐位时通常不显露,但当仰卧时,颈静脉充盈但仅限于锁骨上缘至下颌角的下2/3。颈静脉怒张常见于右心衰竭病人。

  2. 淋巴结。

    手法:滑动触诊、由浅入深、松弛被检侧肌肉、有一定力度

    顺序:耳前->耳后->枕部->下颌下->颏下->颈前三角->颈后三角->锁骨上大窝

    注意事项:

    触诊下颌下淋巴结时,应让患者头偏向被检侧45°C,以放松被检侧肌肉;触诊颏下淋巴结时,应让患者低头。

  3. 甲状腺。

    (1)侧叶

    甲状腺侧叶有两种触诊方式,前面触诊和后面触诊。

    前面触诊:

    以检查患者左叶为例,医生站在患者前方,左手拇指放于病人甲状软骨的右侧,四指置于脖后,并用拇指向左推气管,以使甲状腺充分的向病人左侧移动,便于触诊;同时,医生右手四指置于病人左胸锁乳突肌后缘并向病人前方推移,其目的是为了让病的的左叶充分向前移动,有利于触诊,医生右手拇指在病人气管的左侧(相对病人而言)上下滑动,并嘱病人做吞咽动作,跟随吞咽可触到一肌肉样组织,即为左叶。

    后面触诊:

    以检查患者右叶为例。医生站在患者后方,医生左手四指置于病人气管左侧,并向右侧推气管,右手拇指位于病人右胸锁乳突肌后缘并向前推,同时,用右手四指置于病人气管右侧上下滑动,嘱病人做吞咽动作,可触诊到一肌肉样组织,即为右叶。

    (2)峡部

    甲状腺峡部位于第2-4气管软骨环前。

    方法:

    医生站在患者前方:

    用拇指从病人胸骨上切迹向上滑动,并嘱患者做吞咽动作,可在气管前感觉到有一随吞咽上下移动的组织,即为峡部。

    医生站在患者后方:

    用示指从病人胸骨上切迹向上滑动,并嘱患者做吞咽动作,可在气管前感觉到有一随吞咽上下移动的组织,即为峡部。

    注意事项:

    应嘱病人吞咽。

  4. 气管。

    医生位于患者前方,将示指、环指分别放在病人左右胸锁关节处,并将中指置于气管上,观察示指、中指、环指间距是否相等。

    视频:甲状腺、气管触诊

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